申请人：（基本情况）
被申请人：（基本情况）
请求事项：
认定ΧΧ为无民事行为能力人。
事实与理由：
（写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。）······
此致
人民法院
申请人：
年　月　日