格尔木市新型农村合作医疗实施细则（补充修订）

第一条 为稳步推进和完善新型农村合作医疗制度，提高农牧民健康保障水平，促进农村牧区经济、社会统筹协调发展，根据省政府办公厅《关于提高新型农村合作医疗筹资标準实施意见的通知》（青政办〔2008〕38号）和《关于青海省新型农村合作医疗补偿暂行办法的通知》（青政办〔2008〕45号）档案精神，结合我市实际，对实施细则进行重新补充修订。

第二条 不断完善，稳步发展，逐步提高筹资水平和农牧民抵御疾病风险的能力。

第三条 市、区、乡（镇）政府要把新型合作医疗纳入本地区社会经济总体发展规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第四条 各村（牧业社）设定村级合管员，负责本村（牧业社）的合作医疗日常管理、宣传、组织，以及参合金的收缴工作，其工作补助经费纳入年度财政预算，制定考核办法，建立长效运行机制。

第五条 村级合管员的主要职责。

（一）负责农牧民参合金的收存和上缴工作；

（二）负责村级表、卡、证、册的登记和整理工作；

（三）负责农牧民医药费用公示工作；

（四）负责合作医疗政策的宣传工作；

（五）负责对参合农牧民就医情况实行监督和举报，防止冒名顶替套取合作医疗基金等现象发生；

（六）负责向乡（镇）合管办反馈信息，汇报新型合作医疗工作。

第六条 相关部门职责。卫生部门负责新型合作医疗的组织、管理、协调和督导；发展改革部门负责新型农合制度建设与经济社会发展规划的衔接工作；财政部门负责资金预算和拨付、专户管理和财会监管工作，将新型农合作医疗补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付；民政部门负责救助对象的确定和救助资金的落实，以及医疗救助与新农合制度的紧密衔接工作；计生部门负责独生子女户、双女户等的确定和代缴资金的落实工作；审计、监察部门负责合作医疗基金的定期审计和监督管理工作；编制部门要合理确定机构、编制和人员；扶贫部门负责把贫困地区卫生基础设施建设列入扶贫规划统筹安排；农牧部门负责新型合作医疗政策宣传和对农牧民的宣传工作；药监部门负责农牧区药品市场监督和管理；宣传、教育、计生、人事等部门结合本部门工作，在政策宣传，健康教育，人才培养等方面积极支持配合新型合作医疗工作，全面推进我市新农合制度健康发展。

第七条 筹资标準。从2008年起，新农合年人均筹资总额从54.3元提高到104.3元。其中，中央财政补助标準增加20元，提高到年人均40元；省财政补助标準增加20元，提高到年人均40.3元；州、市财政补助标準在原有基础上不变，各为2元；农牧民个人缴纳参合金在年人均10元的基础上提高10元，年人均筹资20元。新农合人均筹资额总计104.3元。

第八条 基金来源。

（一）参加新型合作医疗的农牧民每年缴费20元；

（二）中央、省、州、市财政分别安排的40元、40.3元、2元、2元专项补助基金；

（三）市民政部门从贫困人口医疗救助基金中为农牧区低保户、五保户、特困优抚对象、六十年代精减退职人员等救助对象代交人均20元的个人缴费；

（四）市计生部门为独生子女户、双女户等代缴人均20元的个人缴费；

（五）企事业单位、社会团体和个人捐助；

（六）其它。

第九条 农牧民以家庭为单位缴费，每人每年缴纳20元，逐年滚动筹集。农牧民参合金收缴办法实行滚动筹资，在农牧民自愿前提下，补偿医药费用时，可以提前预缴下一年度参加新型合作医疗参合金。村集体经济实力雄厚，有持续稳定的经济收入和资金来源的，可以代缴本村农牧民参合金。

第十条 农牧民个人缴费，由乡（镇）政府每年在适当时间一次性代收。具体程式是农牧民以家庭为单位，将参合金主动上缴本村合管员，村委会负责统一上缴到乡（镇）合管办，再由乡（镇）合管办统一上缴到市合管办，市合管办再转入市财政合作医疗基金专户。

第十一条 各乡（镇）确定的农牧区低保户、五保户、特困优抚对象、六十年代精减退职人员等救助对象以市民政部门核查审批的数据为準，独生子女户、双女户等以市计生部门核查审批的数据为準。

第十二条 新型合作医疗基金由家庭帐户基金、大病统筹基金、大额度住院二次补助基金和风险基金四部分构成。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，分别做帐、按项列支，结余基金结转下年按原项目继续使用，其比例及用途是：

（一）家庭帐户基金：人均23元。主要用于门诊医药费用（包括慢性病门诊费用）和健康检查费用的补偿，也可用于住院费用自付部分；

（二）大病统筹基金：人均75元。主要用于住院费用补偿也可用于家庭帐户基金超支后特定慢性病门诊费用的补偿；

（三）二次补助基金：人均4.3元。用于经过常规补偿后、自付费用仍然超过3000元以上的住院医药费用的补助；

（四）风险基金：人均2元。主要用于弥补大病统筹基金的超支，也可经过一定的审批程式后，用于特定的大範围自然灾害导致的医药费用。风险基金达到总基金的10%后不再提取。

第十三条 起付线标準。

（一）在省、州定点医疗机构住院的，医疗费用补偿起付线标準分别为300元和200元；

（二）在市、乡定点医疗机构住院的，本年度内第一次住院不设起付线，从第二次住院开始增设起付线，起付线标準为市级100元、乡级50元；

（三）本年度因同一种病连续转院治疗的，按照其中最高级别医院的起付线标準，只扣除一次起付费用；

（四）低保对象、五保对象、特困优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象住院费用补偿时，个人不承担起付费用，从民政部门农村牧区医疗救助基金中支付。

第十四条 补偿比例。

（一）住院医药费用实行分级按比例补偿细则。在本行政区域内的补偿比例为：乡级70%、市级60%、州级50%、省级40%；

（二）套用中藏医药服务的，补偿比例提高5个百分点；

（三）低保对象、五保对象、特困优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象住院费用补偿比例提高5个百分点；

（四）既是中藏医药服务的，又属于以上救助对象的住院费用补偿比例提高10%；

（五）产妇正常住院分娩执行限价垫付制，限价标準为市医院500元、乡镇卫生院200元；

（六）农民工在外地就医的，回本市后按照同级医疗机构补偿标準予于补偿；

（七）实行保底补偿制度。对因病情特殊（如肾衰竭等），住院费用核算补偿所得金额低于住院医药费用20%的，按20%给予补偿。住院费用保底补偿额不得超过封顶线。

第十五条 封顶线标準。封顶线以一个年度内累计实际获得的补偿金额计算。

（一）住院医疗费用补偿封顶线提高到3万元；

（二）特困人口救助对象住院费用封顶线提高到3.5万元；

（三）特大病种（恶性肿瘤、尿毒症、心脏病手术）封顶线5万元。

（四）特困救助对象在经过合作医疗补偿后，按照农村牧区医疗救助的规定，进行民政救助补偿，两项补偿实际补偿额不得超过住院医药总费用。

第十六条 转诊相关规定。

首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上一级定点医疗机构治疗。凡未办理转诊手续的住院费用一律不予补偿。

具体程式：在乡镇卫生院就诊只能向市级医院转诊，由乡镇卫生院开具转诊单，不需市合管办审核签字；在市级医院就诊只能向州、省级医院转诊，在市级医院开具转诊单，由医务科科长或主管院长签字盖章后，到市合管办审核同意即可转诊；在省级医院就诊时因病情需要须转往省外就诊的，在省级医院开具转诊单，不需市合管办审核签字。

转诊到省外就医的参合农牧民，其医药费用补偿标準按照省级医疗机构的起付线和补偿比例执行。参合农牧民在外出务工期间因病在务工地区就医的，回本市后按照同级医疗机构的补偿标準予以补偿。

第十七条 提高特困人口民政二次救助标準。

凡是民政部门正式确定的低保对象、五保对象、特困优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象在定点医疗机构发生医药费用时，根据青海省人民政府办公厅转发《省民政厅等三部门关于调整农村牧区医疗救助有关规定意见的通知》（青政办〔2007〕51号）、格尔木市人民政府办公室转发《关于调整农村牧区医疗救助有关规定的意见的通知》（格政办〔2007〕135号）档案精神，均享有在定点医疗机构进行民政二次救助直报的优惠政策。费用结算採取先由市合管办垫付，然后再同民政部门结算的办法。各类救助对象发生住院费用后实行医疗机构垫付直报制。补助比例在以往基础上有所提高：2000元以下（含2000元）补助50%；2000元—4000元（含4000元）补助60%；4000元以上补助70%。全年个人累计补助金额由原来的1500元提高到3000元。五保户门诊费由原来的年人均70元提高到180元。

第十八条 降低大额度二次补助起报点。

大额度二次补助起点由原来的5000元降低到3000元，即自负费用超过3000元的即可实行大额度二次救助。大额度住院二次补助补偿标準：

1、补助基数=实付住院费－新型合作医疗补助费；

2、补助金额=补助基数×补助比率；

3、补助比率：

个人自负医疗费用3000元为起点。补助基数在3000元（含3000元）—7000元，补助比率为30%；补助基数在7001元—10000元，补助比率为20%；补助基数在10001元—13000元，补助比率为15%；补助基数在13001元以上，补助比率为10%。大额度住院二次全年个人累计补助金额不超过3000元。

第十九条 符合计画生育规定的新出生人口，在父母本人已参加合作医疗的情况下，发生住院费用后实行医疗机构垫付直报制。新出生人口因病发生费用后，须提供生育服务证（第一胎者）、再生育服务审批表（第二、三胎者）或计生局开具的相关证明（无生育指标但符合第一、二胎政策者），以及提前缴纳下一年度参合金的证明即可享受住院费用垫付直报。乡镇合管办做好审核以及上证、上卡、登记造册等工作，于次年征缴参合金时一同上报市合管办，地方财政补助资金在下一年度结算时拨付。

第二十条 增加慢性病补偿範围。

（一）将慢性气管炎、慢性肺原性心脏病、冠心病、慢性B型肝炎、类风湿性关节炎、高血压、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、消化性溃疡、慢性风湿性心脏病、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、血友病、痛风总计18种慢性病纳入慢性病门诊补偿範围。

（二）慢性病门诊费用实行分段按比例补偿，不设起付线，年终一次性结算。补偿比例为：1000元以内补偿50%，1000元以上补偿30%，每人每年最高补偿额从原来的500元增加到600元。

（三）慢性病门诊补偿费用首先从家庭帐户基金中列支，不足部分从大病统筹基金中支付。

（四）农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害，以及房屋倒塌、无责任方的交通事故等当中受伤人员的医药费用可以纳入补偿範围。如另有补偿规定的按有关规定执行，有责任方的意外伤害医药费用应当由责任方承担，不纳入补偿範围。

第二十一条 扩大各级定点医疗机构範围。

为方便民众就医，扩大2008年度定点医疗机构範围：

省级定点医疗机构：省人民医院、省中医院、省藏医院、青大附院，省妇产儿童医院，省三医院，省四医院、省红十字医院，省心血管专科医院，康乐医院，仁济医院，省福利慈善医院，中古友好眼科医院。

州级定点医疗机构：海西州人民医院、海西州藏医院。

市级定点医疗机构：市人民医院（包括市人民医院河东门诊部、市人民医院江源路门诊部）、市第三人民医院、市妇幼保健院、解放军第二十二医院。

第二十二条 加强乡、村两级卫生专业技术人员培训，提高医疗服务质量。加强药品使用管理，为农牧民提供价廉、质优的药品。充分发挥中藏医药特色优势，开展适宜的中藏医药服务。

第二十三条 建立健全定点医疗机构的準入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。各级新农合经办机构年内对定点医疗机构病历、处方检查面不少于15%。

第二十四条 自费药品费用在单次门诊或住院治疗费用总额中，乡、村两级医疗机构控制在5%以内，市级医疗机构控制在10%以内，省、州两级医疗机构控制在15%以内。

第二十五条 门诊单次医药费用乡级控制在30元以下，村级控制在15元以下。

第二十六条 市级新农合经办机构定期对医疗机构自费药品使用和门诊单次医药费用控制情况进行统计评估和通报，对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告戒，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。

第二十七条 门诊就医限定在乡、村两级定点医疗机构。

第二十八条 继续实行单病种质量控制和付费制度，市级为40—50种，乡级为30—40种。具体标準由省卫生厅另行规定。

第二十九条 合作医疗资金实行定期审计制度，市审计部门每半年对合作医疗资金收支和管理情况进行审计，发现问题及时予以纠正。

第三十条 市、乡（镇）合管办工作人员要经常深入基层调查了解情况，对参合农牧民门诊和住院医疗费用减免补偿情况进行认真细緻的检查，发现问题及时予以纠正，并向社会公布。

第三十一条 市、乡（镇）人民政府对新型合作医疗实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第三十二条 对违反合作医疗有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领合作医疗资金，营私舞弊，以权谋私等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关追究法律责任。

第三十三条 本细则与原我市新农合有关规定和制度不相一致的，以本细则为準。

第三十四条 本实施细则由格尔木市农村牧区新型合作医疗管理办公室负责解释。

第三十五条 本细则自2008年1月1起施行，在新补偿办法实施之前按原办法已报销的住院医药费用，按新补偿办法给予追补。