PTEN/MMAC/TEP1由9个外显子组成，长120～150kb。1号内含子占很大比例（约100kb）。PTEN编码1.2kb的转录。

PTEN在成年人的表达几乎无所不在。在正常的人类胚胎和胎儿发育中，PTEN蛋白也是广泛表达，其表达水平可能在发育过程中发生改变。PTEN在发育的中枢神经系统、神经嵴及其衍生物，如肠道神经节中表达水平很高。

PTEN编码一种双特异性脂质和蛋白磷酸酶。它是在磷酸肌醇－3－激酶（PI3K）/Akt凋亡通路中发挥作用的主要的3－磷酸酶。到目前为止，所有检测到的自然发生的错义突变可使其脂质和蛋白磷酸酶活性丧失。有一种突变G129E，仅影响脂质磷酸酶。在大多数情况下的过量表达导致磷酸酶依赖性细胞周期阻滞在G1和/或发生凋亡，此过程依赖于细胞类型。

PTEN无活的鼠模型能引起早期的胚胎死亡。PTEN的半合子敲除能导致多种肿瘤，具体类型的不同取决于特定的模型。儘管肿瘤相似于人类肿瘤综合徵发现的组成性肿瘤。

和绝大多数其他的肿瘤抑制基因一致，在PTEN中发现的突变分散于全部9个外显子中。构成失去功能性的突变包括错义、无义、框移和剪接位点突变。约30%～40%的PTEN胚系突变发生在第5号外显子，儘管5号外显子占编码序列的20%。而且所有突变中约65%可以存在于外显子5、7或8。

Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合徵的临床表现和组织病理改变：

Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合徵是一种罕见的常染色体显性遗传性皮肤病。三大主要特徵为巨头、生殖器着色斑病和肠息肉病。特徵性皮肤黏膜表现包括血管畸形、脂肪过多症、阴茎或外阴点状着色斑病、面部疣状或黑棘皮症样皮损,以及颈、腋窝、腹股沟多发软垂疣。作者报导1例Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合徵患者,表现为巨头、异常面容、脂肪瘤、敏感疼痛性动静脉血管瘤、淋巴平滑肌瘤、肌肉骨骼异常和局限性肌病。还发现了以往未曾报导过的症状,包括周围神经病、肢端管状骨点状囊性改变和距骨内生骨疣。皮肤科医师需要辨识Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合徵,因为受累患者可表现为与其他皮肤病相似的皮肤黏膜和皮下损害。Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合徵的临床表现和组织病理改变。

一名41岁的妇女因疼痛性皮下小结被转至本院皮肤科。3年前，患者的颈后和头皮出现数个疼痛性小结，此前一直体健。她前往私人医师处就诊，医师发现她的左耳后和枕后淋巴结肿大。在另一所医院进行的枕部淋巴结活检显示反应性淋巴样增生，头皮病变活检显示正常纤维脂肪组织。颅骨和胸部X线片以及胸、腹和骨盆CT检查未发现异常。
在随后的15个月内，患者头皮和颈部的病变继续存在，胸部和骶部又出现一些疼痛性小结。此次检查前20个月，她再次接受耳后和枕部淋巴结活检，结果仍为轻度反应性增生，免疫组化检查结果显示T细胞、B细胞和多克隆浆细胞分布正常。
活检后3周，病人前往另一所医院的肿瘤科医师处就诊。此时，病人诉骨盆左侧和枕部出现持续性剧烈骨痛，有时呈放射性。病人还出现食慾减退、噁心、间断呕吐、大便有黏液，10个月内体重减轻了11.3 kg。此前1个月，病人开始出现乏力和间断髮热（体温38.3℃），伴出汗。病人服用兰索拉唑、曲马多、对乙醯氨基酚和羟考酮。
那次就诊时，病人的生命体徵正常，体重64.4 kg，因疼痛而表情痛苦。枕部触诊有压痛，但在枕部或其他部位未触及病变。其他检查结果正常。常规实验室检查结果，包括全血细胞计数、肝肾功能、血清电解质、硷性磷酸酶、乳酸脱氢酶、澱粉酶和脂酶都正常，但白细胞计数为17,000/mm3，分类正常。血清免疫电泳显示，IgM水平为7 mg/dl（正常值为48～271 mg/dl），其他免疫球蛋白水平正常，无单克隆蛋白质。颅骨、脊柱、骨盆和左髋X线片正常。腹部和骨盆CT和骨扫描结果正常，病人被转至我院肿瘤外科。
患者曾接受过阑尾切除术、扁桃体切除术、子宫和双侧卵巢切除术。她的家族成员中许多人患癌症，她的儿子在6岁时患Burkitt淋巴瘤，1位兄弟患黑素瘤，母亲患胆管癌和鳞状细胞癌，祖母患卵巢癌，外祖父患肺癌，1位姨妈患乳腺癌，另1位姨妈患白血病。患者吸菸15年，每天2包，偶尔饮酒。她家住新英格兰北部，是位退休的房地产经纪人。她与2个子女一起住。使用过的药物有结合雌激素、氯雷他定 、兰索拉唑、塞来昔布(celecoxib)和羟考酮。
医师体检时见患者无急性痛苦病容，身高165.2 cm，体重63.2 kg，体温36.8℃，血压112 mmHg/72 mmHg，呼吸和脉搏正常。在后部头皮、枕部、后背上部沿肋骨、骶部和臀部，可触及多个有压痛的皮下小结，小结可活动，边界清楚，位于皮下深筋膜附近。按压小结产生疼痛，病人描述疼痛向邻近骨骼放射。离其他病变最远的病变是位于左髂嵴的一群葡萄大小的小结。其他检查正常。除了白细胞数为13,500/mm3以外，全血细胞计数正常，分类正常，血沉正常。Lyme病和巨细胞病毒抗原的血清学检测结果阴性，血清蛋白质电泳显示IgM水平为27 mg/dl，其他正常。乙醯胆硷脂酶水平正常，外周血淋巴细胞的流式细胞仪分析结果显示，T细胞亚群和多克隆B细胞正常。
1个月后，患者在另一所医院接受左右下背部小结活检。3周半后，患者来到我院一位外科医师处就诊，医师为其切除了左背下部邻近以前活检部位的一堆结节（5 cm×4 cm×2 cm）。显微镜检查发现这些结节的特徵符合结节性红斑。1个月后，全身18-氟脱氧葡萄糖正电发射体层摄影（PET）检查没有显示异常摄取区。
医师给病人用皮质类固醇类药物治疗，但病人仍有发热(体温高达38.9℃)、夜间出汗、乏力、体重下降和广泛疼痛，疼痛部位涉及头皮、躯干后部和下肢，尤其是左髋和枕底部。疼痛影响到患者的睡眠、活动和体位。病人对疼痛程度的评估为9/10分。医师给患者开具了盐酸吗啡和芬太尼贴剂的处方。
1个月以后，她回到外科肿瘤门诊。她的生命体徵正常，医师体检时发现结节数目减少，但以前活检部位持续疼痛。脑MRI检查显示无颅内异常病变，左枕下部头皮处有1小块软组织肿块。医师在患者左枕部和邻近左髂嵴活检疤痕处有压痛的饱满区取活检。左枕活检标本中含有1个反应性淋巴结，免疫组化染色显示T细胞、B细胞和多克隆浆细胞分布正常。下背部活检标本显示肉芽肿性脂膜炎，对极化异物有异物反应，符合对以前活检操作的反应。複查2个月前从下背部病变处取得的活检标本，发现标本中也含有异物和巨细胞反应。回过头来看，这些改变不符合典型的结节性红斑，而符合由以前活检操作造成的炎症。
6周后，病人回到门诊。她仍有疼痛，以左侧头皮、左胸廓后部、左膝内侧和左髂嵴最显着。医师检查发现患者左髂嵴以前活检的部位有1个直径1.5 cm的柔软、有压痛小结。其他部位有压痛，但未触及结节。常规化验除了血清硷性磷酸酶水平为127 U/L（正常範围为30～100 U/L）外都正常。对5个月前在其他单位切除的髂嵴表面病变活检标本进行複查，显示正常脂肪组织，符合脂肪瘤。
皮质类固醇类药物逐渐减量后停用，医师使用盐酸吗啡和对乙醯氨基酚-氢考酮为患者止痛。胸部和腹部CT显示纵隔和肺门有小的淋巴结，直径≤7 mm，3、6和10个月后複查淋巴结无变化。第2年随访时，病人仍有疼痛和间断髮热，但胃肠道症状减轻，体重恢复。生命体徵一直正常。在接受肾上腺皮质类固醇治疗期间消退的皮下小结逐渐再现，但难以察觉，儘管触摸时仍有疼痛。
硷性磷酸酶水平逐渐升至210 U/L，γ谷氨醯转移酶和25-羟维生素 D水平正常。白细胞计数仍略有升高，分类正常。99mTc标记的亚甲基二膦酸酯骨扫描结果正常。5个月后，从患者躯干左侧第11和12肋骨表面切除1个疼痛小结，经检查符合正常脂肪组织。9个月后，医师为患者进行骨髓活检，对骨髓抽吸物进行流式细胞仪分析和染色体核型分析，结果无异常。病人被转至本院皮肤科。
病人自述的症状有气短、噁心、腹痛、夜汗、寒战、极度虚弱发作、持续口渴和手足水肿。但医师检查时并没有发现这些症状和体徵。她称对自己的病情感到非常沮丧。
医师体检发现她的生命体徵正常，在左右侧下背部、双臀、脊柱下部、胸廓左侧下部、左髂嵴、左右大腿和左右腹部有边界清楚、可活动的皮下小结。左下脊柱旁区和骶部可触及1个小团块。小结和团块摸上去深达皮下组织，如不触诊，肉眼观察不到明显改变。患者的这些区域持续存在致人虚弱性疼痛，虽然她在检查时似乎无不适。
医师为患者施行了诊断性操作。
鉴别诊断
Rebecca B. Campen医师:　这位41岁的妇女在38岁以前一直很健康，38岁时出现疼痛性皮下小结，伴体重减轻11.3 kg，发热(体温高达38.9℃)和食慾减退。这些特徵马上使人考虑隐匿性癌症或感染。但详细检查，包括多次淋巴结和软组织活检都没有发现淋巴瘤或其他癌症的证据。医师根据其下背部1个小结的活检结果诊断为结节性红斑，后者是一种过敏反应，有时与药物、细菌、病毒或真菌病相关，或与结节病、炎性肠病或恶性肿瘤有关。胸部CT检查中见到的纵隔和肺门区的小淋巴结在反覆检查时没有增大，肺部无提示结节病或感染的浸润或小结。结节性红斑通常发生在下肢伸侧面，发生在下背部者不常见。複查活检发现肉芽肿性脂膜炎伴异物反应，无微生物的证据。
我们能複习一下这些活检标本的病理学所见吗？
病理学讨论
Lyn M. Duncan医师：病人第1次来我院就诊时，我们複查了外院做的头皮和枕部淋巴结活检标本。标本显示为反应性小淋巴结和正常脂肪组织。本院做的第1次活检包括髂嵴表面的软组织和皮肤，对标本进行检查发现淋巴组织细胞型脂膜炎，间隔的炎性浸润延伸至皮下脂肪。皮下组织散在分布多核巨细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞（图1A）。考虑到患者临床病史中的疼痛性皮肤小结，组织学检查发现深部皮下组织有显着炎性浸润，因此，鉴别诊断包括脂膜炎，后者包括结节性红斑和感染性脂膜炎。真菌和耐酸桿菌涂片检查结果阴性，诊断为结节性红斑，但不能除外感染。
2个月后在同一区域进行了第2次活检，医师在标本中的某些巨细胞内观察到异物（图1B），回过头来看，以前的活检标本中也有类似物质。当时通过病史得知，2次活检标本都取自以前做过活检的部位，该处病变有疼痛。于是我们认为，提示结节性红斑和肉芽肿性脂膜炎的这些改变，实际是以前在同一部位活检造成的炎症性改变。
我们建议複查1个月以前在另一所医院做的下背部第1次活检标本。此标本内只有正常脂肪组织，符合脂肪瘤，数月后在躯干左侧取得的疼痛性结节的活检标本中也只有正常脂肪组织（图1C）。
Campen医师：通过了解了病史和对病理标本进行了複查，我们明确病人的诊断不是结节性红斑。我知道此例病人的诊断，但这例病人为我们提供了複习疼痛性皮下小结的鉴别诊断的机会
很多组织可以生成皮下小结（表1）。有些小结是疼痛性的（某些脂肪瘤、血管球瘤和血管脂肪瘤），但恶性肿瘤罕见。偶尔可在原有脂肪瘤上长出脂肪肉瘤，并因压迫神经引起疼痛。除了1次头皮小结活检标本显示淋巴组织反应性增生外，此例病人的活检标本内都是脂肪组织，证实为脂肪瘤。
与脂肪组织有关的综合徵
有几种综合徵可发生多发性脂肪瘤和组织脂肪浸润（表2）。良性对称性脂肪过多症（Madelung病）的特点是头、颈、肩和上肢皮下组织脂肪浸润1,2。分散的小结可有可无。瀰漫性脂肪瘤可侵犯深部组织如肌肉。此病最常发生于中年，男性发病率是女性的4倍。患者经常有过度饮酒或糖尿病病史3。脂肪浸润很少产生致人虚弱的疼痛。此例病人是妇女，无过度饮酒或糖尿病病史，有导致虚弱的疼痛，小结的分布也不符合典型Madelung病。
家族性多发性脂肪瘤的特点是边界清楚、可活动、有包囊的小脂肪瘤，数目很少或很多，常见于前臂或大腿4,5。与良性对称性脂肪过多症不同，该病通常不累及颈和肩。结节在青春期或此后不久出现，无严重疼痛。男性发病率是女性的2倍，是一种常染色体显性遗传病。此例病人无家族史，发病年龄远大于青春期，并有疼痛。
先天性脂肪过多症的特点是在上下肢出现大片皮下脂肪组织团块，有时发生在颈、肩和臀部，可延伸至骨骼肌6。出生后数月内发病，这与此例病人的情况不同。
痛性肥胖症（adiposis dolorosa，Dercum病）的特点是躯干和四肢出现多发疼痛性皮下脂肪瘤7,8。该病通常发生在40～60岁的妇女。典型病人是肥胖的妇女，疼痛程度似乎与体检所见不成比例。身体的各个部位可出现无明显原因的肿胀，不经治疗可自行消退。有些病人有酒精中毒、抑郁或情绪不稳定史，部分病人可出现主观性虚弱或精神错乱。虽然极少数病例有家族史9,10，但多数病例是散发性的。虽然此例病人不胖，发病年龄在本病的下限，但疼痛与体检所见不成比例，有间断性手足水肿。她对自己的病情感到非常悲观。
痛性肥胖症的脂肪沉着可以是瀰漫性的，也可以是局灶性的，几乎可发生在除头颈部外的任何部位。在特殊类型的痛性肥胖症病例中，膝和髋周围存在疼痛性脂肪浸润皱褶11。在瀰漫性全身性痛性肥胖症病例，上肢背侧，腋窝穹窿、臀部、上腹壁和足底可见脂肪沉积。在结节型痛性肥胖症病例，在躯干、上下肢可发现附着于周围组织的软脂肪瘤，有时病人没有全身性肥胖。脂肪瘤内或其周围有剧烈疼痛。
痛性肥胖症的病因不明。光学和电子显微镜检查见不到脂肪组织有异常12。疼痛的原因也不清楚，但有可能为脂肪瘤压迫神经所致。
多发生性脂肪瘤与其他多种疾病相关，其中包括Cowden病,Proteus综合徵,Ⅰ型多发性内分泌瘤病,肌阵挛、癫痫、破碎红纤维综合徵(MERRF)13,Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合徵（大头畸形和多发性脂肪瘤）,Ⅰ型神经纤维瘤病14（表2）。这些综合徵都有很多其他症状，而此例病人没有。
最符合此例病人临床所见的诊断是痛性肥胖症。排除其他疾病后才能诊断痛性肥胖症，对于怀疑本病的病例，应请会诊以查找可以解释患者疼痛和虚弱的其他潜在内科疾病，例如纤维肌痛或甲状腺功能减退以及原发性精神病如抑郁症。用于该患者的诊断性操作是皮科医师在局麻下，对其躯干左侧的疼痛性结节进行切除性活检。
REBECCA B. CAMPEN医师的诊断
痛性肥胖症（Dercum病）
病理讨论
Duncan医师：此标本仍含正常皮肤和脂肪组织。微生物染色检查结果阴性。总的说来，组织学所见为分化良好的脂肪组织，无血管或神经增生，无显着炎症，支持痛性肥胖症（Dercum病）的诊断9。Dercum病的脂肪瘤在组织学上与散发性脂肪瘤相同。
19世纪后期，Dercum7,15首先描述了痛性肥胖症，他将该病描述为一种伴有肥胖和神经系统症状的结缔组织营养不良。Dercum博士的原文如下：
此病显然不是单纯性肥胖。如果是这样的话，我们如何解释它的神经症状呢？同样显而易见的是，该病无黏液水肿。因此，似乎我们必须处理的是一种结缔组织营养不良，一种发生在不同部位、处于不同阶段的脂肪变态，或者说充其量也不过是分布不均匀，与提示存在不规则、短暂神经乾刺激的症状相关的病变——大概是一种神经炎……。由于脂肪肿胀和疼痛是该病最突出的特徵，因此我建议将它称为痛性肥胖症7。
治疗讨论
Campen医师：痛性肥胖症的治疗是对症治疗，可能包括各种止痛药，例如肌肉或静脉注射利多卡因16、皮质类固醇类药物、加压吸脂、手术切除疼痛的脂肪瘤12,13。有人用干扰素α-2b治疗2例痛性肥胖症病人的慢性丙型肝炎，患者疼痛长期缓解18。我将病人转给了Sang医师。
Christine N. Sang医师：治疗慢性疼痛的首要方法是处理其基础原因，然后是对症处理减轻疼痛。在此例病人中，由于假设诊断为结节性红斑，因此，医师先试用皮质类固醇类药物治疗，但是，儘管结节减少，疼痛仍继续存在。阿片类药物和非类固醇类抗炎药只能使症状部分缓解。
慢性疼痛的机制　
慢性疼痛综合徵往往根据基础病分类，此例病人属于痛性肥胖症，但这种分类方法对于临床处理疼痛来说可能不是最佳方法，因为一种疾病中可能存在数种产生疼痛的机制。每种引发疼痛的机制可能对不同的特异性治疗方法产生疗效反应。了解不同机制在慢性疼痛中所起的相对作用，可设计出以机制为基础的治疗策略19。
伤害性疼痛
我在患者接受最后1次活检后的会诊中见到了这例病人。病人描述了2种疼痛。第1种疼痛局限于皮下小结，这是一种持续性钝痛，活动和深浅触摸都可使疼痛加重，非类固醇类抗炎药和阿片类药物治疗有效。这是典型的伤害性疼痛，这被认为是一种保护性疼痛，可通过减少受损组织的活动促进癒合。疼痛感的分子和细胞机制包括释放炎性介质如缓激肽和前列腺素，后者使一级传入(神经)纤维（伤害性感受器）末稍致敏。
神经性疼痛
病人描述的第2种疼痛位于左枕部和左髋部，提示神经性疼痛。病人描述这是一种持续性剧烈的绷紧、挤压、刺痛，伴放射，伴有皮肤对轻触摸过敏（痛觉超敏），活动使疼痛加重，非类固醇类抗炎药和阿片类药物基本可使疼痛缓解。左枕部疼痛沿枕大神经（C2脊神经的初级神经背支）分布，左臀部疼痛沿臀上(皮)神经（L1、L2和L3的初级神经后股）分布。在这2个区域，疼痛加重导致自发性疼痛和触摸诱发的疼痛蔓延至神经支配区以外：左枕部疼痛向上蔓延至髮际，向下蔓延至颈部；左髋疼痛蔓延至下肢L4－L5支配区。
这些区域的慢性疼痛範围较广是某种疼痛的特点，这种疼痛时，过度炎症造成的长期刺激或病变加重造成的破坏，导致无髓鞘和小的有髓鞘初级传入神经轴突损伤，因此，正常情况下不被感知为疼痛的刺激，例如轻触摸，可被病人感知为疼痛（疼痛超敏），甚至在从未暴露于伤害的邻近神经支配区也会出现疼痛。这类触摸诱发的疼痛蔓延至神经支配区以外的现象，已在神经性疼痛的动物模型20和接受强疼痛刺激的志愿者中21得到了证实。由持续性外周神经炎症和损伤造成的中枢神经系统超兴奋性，导致疼痛持续存在， 与神经支配区域无关。
止痛药的选择
儘管神经性疼痛的病理生理学很複杂，但仍有可能根据病人的表现和目前对疼痛机制的了解来选择止痛药。包括试用的止痛药在内的病史往往能提示对某种疼痛成分疗效最好的止痛药类别。此例病人称曾试用过加巴喷丁和阿米替林，但她回忆试用时间不长（1～2个月），剂量较低，因此，很可能用药不充分。
此例病人的症状提示3种可能的疼痛机制：初级传入神经元的兴奋性、中枢神经系统神经元致敏和内源性抑制机制不充分。有效的止痛治疗方案至少应针对这3种机制中的1种。有研究显示，钠通道阻滞剂可抑制多个部位的自发性和异位活动，包括外周神经、背根神经节和脊髓背角。因此，治疗选择可包括开始使用一种主要作用机制与电压门控钠通道有关的药。由于病变部位和神经损伤部位较多，以及还可能出现新的病变，因此，优先选用全身性给止痛药的方法，而不用局部给药法。
在过去30年内，数项病例报告描述了全身性套用利多卡因的效果15,22-25，但长期静脉注射利多卡因不符合实际，并与神经毒性相关。临床上已有数个电压门控钠通道阻滞剂，包括抗惊厥药卡马西平、奥卡西平、苯妥英、拉莫三嗪、托吡酯和唑尼沙胺；抗心律失常药美西律和三环类抗抑郁药阿米替林。其中有些药有多种作用机制，但即使相对选择性的钠通道阻滞剂也缺乏药理学特异性，后者可避免药物同时对中枢神经系统的正常生理活动产生影响，并有可能与剂量相关性不良反应相关。这类药的治疗比窄，可以部分解释为何在外周神经性疼痛（除三叉神经痛以外）的临床研究中，这类药不能产生一致的止痛效果。
治疗目的不仅仅是阻断疼痛的病理生理机制，还要不影响正常功能，从而保持病人的生活质量。因此，要考虑病人的功能性活动、当前的精神症状、成瘾性疾病史、社会功能改变、工作效率和人际关係。某些药的不良反应在某些情况下也是优点，例如与阿米替林相关的镇静作用可减轻疼痛对睡眠的影响，与托吡酯相关的体重减轻对肥胖病人有益。
如果非类固醇类抗炎药、阿片类药物和钠通道阻滞剂不足以减轻病人的总体疼痛，还可採用另一种作用于不同疼痛加工位点的药物。作用于谷氨酸盐受体的右美沙芬和美金刚，以及作用于神经元钙通道亚型的加巴喷丁和普加巴林，可降低脑和脊髓水平的兴奋性。促进下行性5羟色胺能和去甲肾上腺素能再摄取抑制通道的药物，如三环类抗抑郁药阿米替林和去甲替林，以及5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如度洛西汀和文法拉辛，还对改善病人的情绪有益。某些药物如托吡酯和阿米替林，同时作用于钠通道和谷氨酸盐受体亚型。阿米替林作用于多个与疼痛加工有关的部位，但这一特性也导致其治疗比变窄，限制其有用性。对于此例病人，我建议试用奥卡西平，继续使用其当前所用的缓释吗啡製剂和氢可酮，仍用现在的剂量。
Nancy Lee Harris(病理科)：Cusack医师，你在肿瘤外科给此例病人看病，请谈谈你的意见。
James C. Cusack医师(肿瘤外科)：此例病人给我的印象非常深刻。我经常见到脂肪瘤的病人，偶尔还可以看到延伸至软组织的多叶浸润性脂肪瘤，这些脂肪瘤可以切除。肉眼观察此例病人的结节呈葡萄状，很硬实，直径1 mm～1 cm，这种结节外观我还从未见过。
此例病人非常明显的癌症家族史令人担心。结节性红斑的诊断使人考虑到隐性恶性肿瘤。其他异乎寻常的特点，例如硷性磷酸酶升高和IgM水平降低，还无法解释，我们将继续进行癌症监测。
Harris 医师：此病例说明施行活检的医师与判读活检结果的病理科医师之间交流的重要性，因为许多病理学所见可能有多种原因。作为1名血液病理学医师，我看到了病人在本院做的第2套活检标本，因为活检包括1个淋巴结，临床上担心有淋巴瘤。我与一位肿瘤科研究员讨论了这例病人的检查所见，因为存在异物，所以提出了人为损伤的问题，当时发现该部位以前做过活检，而且患者出现了严重的疼痛。我将此例病人的情况告诉病理科医师Ben Z.Pilch，他大声叫嚷“Dercum病”。后来我使用了麻萨诸塞州总医院的线上决策支持系统Dxplain,输入短语“疼痛性皮下小结”，检索出结节性红斑和痛性肥胖症2种诊断。
此例病人的病程从寻找癌症开始，开始没有重视疼痛的处理，直到后来患者承认她患有一种原因不明的疾病，这种病既不是恶性肿瘤也不能治癒，但可用药物有效处理。此外，多余的活检可以避免。
Duncun医师：由于Dercum病的病理学改变是良性脂肪瘤，没有临床病史不能确诊。该病人曾在多位医师处和不同的医疗单位就诊。病人建立的用以支持他人的关于此病的网际网路，有可能使某些病人採用替代疗法。请问Sang医师，针灸对治疗此例病人的神经性疼痛是否有用？
Sang医师：是的，非药物疗法可用作药物止痛治疗的辅助疗法（对某些慢性疼痛病例可採用介入治疗）。它不仅包括针灸，还包括认知行为疗法、催眠疗法、生物反馈、放鬆疗法、经皮神经电刺激和注意力分散疗法。
确诊Dercum病后我对此例病人已随访了1年。由于没能及时找到奥卡西平，就开始使用阿米替林（调节剂量至100 mg/d）,患者的疼痛几乎完全消失。不幸的是，患者在服用本药期间逐渐出现液体潴留和低钠血症，这种效应似乎与剂量相关，止痛效果也与剂量有关。我们正在设法寻找疼痛控制与液体潴留之间的平衡(点)。
Harris医师：此例病人的中性粒细胞数仍稍升高，血小板数升高,最高达50万/mm3，血清硷性磷酸酶仍升高，但没有再增加。2次检测与慢性髓细胞性白血病相关的BCR－ABL易位，结果都阴性。
解剖学诊断
痛性肥胖症（Dercum病）