保监发〔2016〕86号

各保监局、各保险公司：

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，促进城乡居民大病保险业务健康开展，规範大病保险市场秩序，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规範（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等监管制度，现予印发，请遵照执行。

中国保监会

2016年10月9日

第一条 为加强城乡居民大病保险（以下简称大病保险）退出管理，规範保险公司退出大病保险业务的行为，维护参保民众合法权益，完善大病保险制度体系，根据《中华人民共和国保险法》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

第二条 本办法适用于承办大病保险的保险公司根据保险监管要求退出大病保险业务的行为。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司总公司及其分支机构。

第三条 保险公司退出大病保险业务应当遵循保护被保险人合法权益、尊重契约、平稳过渡的原则。

第四条 中国保监会负责保险公司总公司退出大病保险业务的监督和管理。

保监局负责辖区内保险公司分支机构退出大病保险业务的监督和管理。

第五条 除专业健康险公司外，保险公司有下列情形之一的，保险监管机构暂不再将该总公司及其分支机构列入大病保险资质名单：

（一）注册资本低于人民币20亿元且净资产低于人民币50亿元；

（二）核心偿付能力充足率低于50%，或综合偿付能力充足率低于100%。

第六条 保险公司总公司有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将该总公司及其分支机构列入资质名单：

（一）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计画单列市分公司、总公司直管的分公司，下同）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

（二）一年内有3家次以上省级分公司不再被列入资质名单的；

（三）大病保险投标档案违反有关法律、法规和监管规定的；

（四）在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标，泄露招标人提供的参保人员信息；或者指使、同意其分支机构的上述行为；

（五）承办大病保险过程中，以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、谘询费等；给予或者承诺给予保险契约约定以外的回扣或者其他利益；或者同意、指使其分支机构的上述行为；

（六）发生专职服务队伍严重不足、理赔服务质量低下、泄露被保险人信息或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况；

（七）在大病保险契约期间内单方中途退出。

第七条 保险公司省级分公司有下列情形之一的，保监局三年内不再将其列入大病保险资质名单：

（一）因大病保险业务受到行政处罚的或者一年内其分支机构因大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

（二）出现本办法第六条第（三）项至第（七）项的情形。

第八条 保险公司在暂不被列入大病保险资质名单期间，不得承办新的大病保险项目。

第九条 正在经营具体大病保险项目的保险公司出现第六条第（三）至（六）项规定，或者因该项目受到行政处罚的，保险监管机构可令其在当前保险年度结束后退出该项目且三年内不得承办该项目。

第十条 已中标大病保险项目但还未签订保险协定的保险公司，由于其总公司或省级分公司出现本办法第六条第（三）、（四）项所列情形，当地保监局可责令该保险公司不得与招标方签订保险协定，三年内不得承办大病保险，保监局可协助当地政府有关部门重新进行招标或按原招标结果由其他公司递补。

第十一条 经营大病保险项目期间，因保险公司原因无法继续经营或继续经营将对大病保险业务造成严重后果时，当地保监局协商政府有关部门后，应及时指定其他保险公司予以代管，并要求原保险公司在当前保险年度结束后退出该项目，且三年内不得承办该项目。

第十二条 有关大病保险资质名单变动的情况，各保险公司可在保监会及保监局网站上查询；保险监管部门要求保险公司在保单年度末退出大病保险项目的决定，应当以书面通知形式作出，并同时函告与该保险公司签订大病保险协定的当地政府有关部门。

第十三条 保监会或保监局要求保险公司退出大病保险项目的，应协助当地政府有关部门选择其他有资质的保险公司承接原大病保险合作协定。

第十四条 保险公司应按大病保险合作协定履行相应责任义务，不得拖赔、惜赔或降低服务质量，在合作协定期间结束时,应配合新承办的保险公司做好交接工作，做好材料、信息移交，保费结算、服务对接等工作，形成相关记录或报告，并经各方签署确认。

第十五条 保险公司承办大病保险业务，除本办法规定外，不得单方退出。

大病保险契约双方协定解除保险契约不适用本办法。但保险公司应根据契约相关约定做好退出衔接工作，严禁损害被保险人合法权益。

第十六条 保险公司与当地政府有关部门签订大病保险契约时，可将本办法规定的退出情形作为解除协定的适用条款，约定退出的具体流程，并在退出时遵照执行。

第十七条 本办法自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。