安放植入式心律转复除颤器的手术技术

安放植入型复律除颤器的手术技术；安放植入型除颤器的手术技术；自动心脏复律器植入术

心血管外科/心律失常的外科治疗/室性快速心律失常的手术治疗/缺血性室性快速心律失常

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近年来套用植入式心律转复除颤器的病例仅限于室性快速心律失常套用药物治疗无效而又不能手术或经抗心律失常手术但术终或术后经电生理检查仍可诱发室性心动过速者。

安放植入式心律转复除颤器的手术技术适用于：

近年来，缺血性室性快速心律失常外科有了很大发展，外科治疗包括外科手术、术中冷冻消融术以及植入式心律转复除颤器等，其手术适应证也在不断扩大。根据和分析各种临床因素，对每一病例应制定相应的个体化手术方案。

1.有反覆发作单形室性心动过速，药物治疗无效，左心室功能较好，应进行手术治疗。

2.多形室性心动过速，由于其複杂特性和术中难以标测，过去认为是手术禁忌证。近来由于套用电子计算机支持多点电极列阵术中标测系统，可确定致心律失常心室肌肉的一个或多个部位，甚至鉴别室性快速心律失常类型，也可在短时间测得心律失常的起源，从此多形室性心动过速也适合手术治疗。

3.特发性心室颤动无任何手术可作，一律埋藏入式心律转复除颤器。

外科手术的主要禁忌证为严重左心室功能不全。如套用药物无效，可用植入体内心律转复除颤器，此手术创伤小，手术病死率低。左心室功能极差，安放心律转复除颤器无效，应考虑进行心脏移植。

除按一般体外循环心脏直视手术常规準备外，应注意下列几点：

1.术前电生理检查目的在于 ①证明心律失常是室性，而不是室上性心动过速；②应用程式刺激技术可以诱发和终止室性心动过速；③确定室性心动过速的起源部位；④确定并记录折返环的缓慢传导区和异常电位的範围。

2.术前套用心内膜标测方法 心内膜电生理标测方法是用4级导管或多极导管置于高位右心房、希氏束和左、右心室，记录心房、希氏束和两心室的双极电图和激动时间作参照；用大头导管作探测电极，在透视下前后移动左、右两心室预定的顺序点，同时在窦性心律和诱发室性心动过速情况下进行标测。

（1）起搏标测法：窦性心律时以快于自身心率10～20次/min的频率进行心内膜多点起搏，将各点所记录的心电图与心动过速时的体表12导联比较，并进行室性快速心律失常起源的定位。此方法的準确率仅在20%～50%。

（2）激动顺序标测法：在室性心动过速发作时寻找最早激动部位，此电位发生在体表心电图QRS波群之前。但心肌梗死后室性心动过速折返环比较複杂，最早激动点并不一定是折返环的组成部分，这种情况的最早激动点往往位于阻滞区的远端，即位于折返环的出口。

（3）缓慢传导区的标测法：缓慢传导区是折返发生的基础，同时也是手术和导管消融的理想靶点。其电生理特徵为：局部去极化时可产生异常或低振幅的碎裂电位；在缓慢传导区起搏可产生隐匿性拖带室性心动过速；隐匿性拖带时伴有刺激后QRS波群延长，表明起搏部位可能位于缓慢传导区。

3.术前超声心动图显示左心室大小，有无室壁瘤，以及计算左心室功能指标。有无其他心脏病等。

4.术前进行冠状动脉造影和左心室造影，可显示冠状动脉狭窄的範围和严重程度，以及左心室梗死部位和功能，以便选用左心室冷冻消融和冠状动脉旁路移植术或植入式心律转复除颤器。

5.关于套用胺碘酮可以增加手术病死率和术后併发症问题，仍有争议。此问题部分有赖于手术设计，由于术后出现低心排出量仅限于在心脏停跳下施行某些手术的病例。Cox提出在常温体外循环心脏跳动下进行室性心动过速的手术，胺碘酮对术后经过不产生任何影响。遇有同时施行冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜等手术，先在心脏跳动下作完室性心动过速的手术，而后在心脏停跳时施行其他手术；在这种情况下，应在术前至少停用胺碘酮4周。

开胸手术可经胸部正中切口、左胸前外侧切口和剑突下切口。

（1）胸部正中切口：在施行冠状动脉旁路移植术后，将心包切口下部间断鬆弛缝合，去除心包外脂肪，将一对除颤片状电极分别安放在右心房和左心室尖部表面的心包外面，并加以固定缝合，防止移动。在安放除颤片状电极时，避免损伤冠状动脉、心肌和冠状动脉移植血管。片状电极末端导线埋于前腹部左侧腹直肌后方。还要建立一个感知和起搏系统，经左颈静脉或无名静脉直接穿刺插入至右心室双极导线，其长期阈值优于心外膜导线系统。经隧道将起搏导线放在腹直肌后方。在左侧腹直肌后方放置植入式心律转复除颤器，并与各导线连线。然后测试除颤器系统。

（2）左胸前切口：病人过去做过手术或经静脉插入植入式心脏转复除颤器导线失败，可经左胸前外侧小切口，在胸骨后粘连分离后放入前方除颤片状电极，从膈肌分离心包放入后方除颤片状电极，勿伤及右心室、冠状动脉及其移植血管以及膈神经等。将其导线在肋下穿过膈肌附着处放在肋骨下腹膜外间隙。经锁骨下静脉或无名静脉插入双极导线，其末端经隧道放在腹膜外间隙。在片状和起搏导线测试后，连线至埋在左腹直肌后方腹膜外间隙的植入式心律转复除颤器。

右胸骨后分离放入前方片状电极（AP），在纵隔肌分离心包放入后方片状电极（PP），分离勿损伤膈神经，但后片状电极往往放在左膈神经（PN）表面。片状电极导线（PL）经肋骨（R）后和隧道放入左侧腹直肌后腹膜外间隙。经静脉放入双极电极和安放ICD与图6.55.3.1.2-1相同剑突下切口安放心外膜片状电极比较容易，应注意片状电极安放位置确切，避免两者重叠。

自从1993年开展此技术以来，迄今已发展至第四代不开胸植入式心律转复除颤器。经静脉此导联繫统有一条长100cm带有3个翼片状电极导线，它将频率、感知、除颤和起搏等功能集中于一体，导线通过锁骨下静脉插入并固定于右心室心尖部。远端多孔头电极为阴极，用于感知和起搏。另两个弹簧电极，一个位于近侧，另一个位于远侧。远端电极具有两个功能，阴极用于除颤和起搏，阳极感知；近端电极为阳极用于除颤。植入式心律转复除颤器可放在左上胸部肌肉下方。

安装除颤器时，测定除颤阈值十分重要，常规除颤阈值调至8～25J。脉冲发生器与导线连线后，再诱发室性心动过速或心室颤动，并记录全过程，包括植入式心律转复除颤器的自动放电、终止心律失常。当发生室性快速心律失常时，往往只需一次25J电能即可终止。偶尔需要一次以上电击，从心律失常发生到终止时间为11～30s之间。植入式心律转复除颤器的一个工作周期共放电5次，如连续5次无效，则不再发放脉冲。如心律纠正至窦性心律35s，再出现室性心动过速或心室颤动时，植入式心律转复除颤器仍按第一次放电计，如心动过速终止维持窦性心律不足35s，则按同一工作周期第二次放电计。

在左心室功能特别差，埋藏植入式心律转复除颤器无效的病例，套用心脏移植。

1.术中在心脏搏动下经心外膜和心内膜标测，确定心律失常起源部位，施行局部心内膜切除和冷冻消融术，必须达到不能诱发室性心动过速为止。避免套用心脏停搏下手术，因此种方法的复发率高。术终放入心脏起搏导线。

2.在主动脉瓣环和二尖瓣环以及乳头肌附近肌肉不能做心内膜下切除，仅能套用冷冻消融术，避免产生瓣膜关闭不全。

3.在反覆诱发心动过速以及心内膜下切除和冷冻消融术后，仍有5%~10%病例可诱发室性快速心律失常，则应在术中安放植入式心律转复除颤器系统。如未安放此系统，术后套用胺碘酮。

4.术前套用胺碘酮，术中一定要在心脏搏动下进行抗心律失常的手术，防止术后产生低心排出量综合徵。如需心脏停搏同时施行冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜手术的病例，应在术前至少停用胺碘酮4周。

5.早期Jatene和Dor的室壁瘤修复手术，不做术中标测。近来Dor和Rasteger分别报导在标测指导下进行内侧室壁瘤成形术，收到较满意的效果。今后要注意术中精确标测，此手术效果才能进一步提高。

6.在放置植入式性心律起搏除颤器的病人中，约有12%的病例由于除颤阈值特别高，25J也不能终止心律失常。有些病人除颤阈值高是与低血钾或服用胺碘酮有关，在纠正电解质和调整药物后，阈值可以降低。通过更换一个大的片状电极或将上腔静脉弹簧电极改为片状电极或调整导线位置也可使阈值降低。对少数特别困难的病人，则需埋植一个高输出能量的脉冲发生器。

送回监护室后，持续监测心电图、动脉压、左心房压、右心房压和肺动脉压，以及动脉血氧饱和饱和度。间断进行血气分析和心排出量测定。手术病人多为年迈老人，其肺顺应性和肌张力较差，维持机械性辅助呼吸2～3天，及时吸痰。停用呼吸机后，间断雾化和翻身叩背，协助排痰，防止呼吸道感染。在静脉输血达到血细胞比容为35%时，则输入血浆，防止血液黏稠影响血流动力学以及产生血栓栓塞等併发症，控制入量。术后常规套用小剂量多巴胺和（或）多巴酚丁胺以及硝酸甘油。套用强有力的抗生素，防止感染。套用洋地黄和利尿剂治疗心力衰竭，逐渐停用多巴胺和多巴酚丁胺等药物。

1.低心排出量综合徵 过去套用环形心内膜心室切开术，此併发症的发生率甚高。目前手术範围缩小，採用标测指导下心内膜下切除或加冷冻消融术，此综合徵逐渐减少。术后套用多巴胺和（或）多巴酚丁胺支持心肌收缩力量和及时套用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，可以治癒大部分低心排出量综合徵。少数病例需进行主动脉内囊反搏。

2.心力衰竭 病人在术前就有心功能障碍，术后往往出现不同程度的心力衰竭。术后常规套用洋地黄和利尿药的治疗。间断检查血钾浓度，防止低血钾引起心律失常。

3.术后复发室性快速心律失常 术后约有2%～38%的病例出现室性心动过速。术后早期可选用抗心律失常药物，如胺碘酮治疗。术后近期或晚期复发室性快速心律失常，则需要埋藏植入式心律转复除颤器。

4.在埋藏植入式心律转复除颤器早期和晚期均可出现一些併发症。

5.术后早期併发症

（1）脉冲发生器囊袋可产生积液或积血，一般可自行消退，不主张用穿刺抽液增加感染机会，但在局部张力过大，积液过多时，仍需在无菌消毒下进行穿刺排液。

（2）植入式心律转复除颤器的片状电极放置处如靠近冠状动脉旁路移植手术的吻合口，可引起血管破裂。此种严重併发症，应紧急再次手术。

（3）安放植入式心律转复除颤器以后，可产生股动脉栓塞和脑梗死。病人有2年以上心房颤动历史，术中除颤转为窦性心律，术后套用抗凝治疗。

（4）当採用心内膜弹簧电极和频率感知电极时，偶尔可发生锁骨下静脉血栓形形形成。

6.晚期併发症 最常见的晚期併发症是感染。囊袋感染需将全部植入式心律转复除颤器取出，另外製造囊袋放入新的器具。如感染不重亦可尝试仅移出脉冲发生器，保留导线，给予足量的抗生素治疗。