鼻腔脑膜脑膨出颅外修补术

extracranial repair of encephalomeningocele in nasal cavity

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/鼻部脑膜脑膨出修补术

02.1207

脑膜脑膨出多沿中线发生，最多见于枕部。前颅部脑膨出包括额筛脑膨出（frontoethmoidal encephaloceles）；蝶眶脑膨出（spheno-orbital encephaloceles）；蝶上颌脑膨出（spheno maxillary encephaloceles）；鼻咽脑膨出（nasopharyngeal encephaloceles）等。以上诸型中以额筛型较多见，常位于鼻额相接处，也可突入眼眶前部或经鼻顶突入鼻腔。鼻眶型脑膨出在临床上表现为眼内眦区圆形隆起，要与外伤性脑膨出、额筛窦黏液囊肿及筛窦肿瘤等相鉴别。蝶眶型脑膨出临床上主要表现为眼球突出，很难诊断，需要与神经源性肿瘤、血管瘤、黏液囊肿、皮样囊肿等区别。脑膨出体进入鼻腔或咽部易影响呼吸，且易误诊为鼻息肉或鼻咽增殖体肥大，往往在行鼻息肉切除或腺样体切除后引起脑脊液漏或脑膜炎才被确诊。

脑膨出的治疗原则是将膨出脑组织回纳颅内，不能回纳者于蒂部切断，封闭颅骨裂孔。较大的脑膨出以开颅修补为佳。颅内修补又有硬脑膜外和硬脑膜内两种进路术式。开颅修补的优点是较符合力学原理，修补较为可靠，但手术较为複杂，推压脑组织时易发生损伤。较小的脑膨出可经颅外修补，其优点是手术损伤较小，面部畸形多可一次整复，但骨缺损超过2cm者则修补易失败，面部切口留有瘢痕。

鼻腔脑膜脑膨出颅外修补术适用于：

1.筛状板区脑膜脑膨出疝向鼻腔，骨缺损区较小。

2.鼻腔、鼻窦无急慢性炎症。

1.骨缺损区大于1.5cm，由下方用外贴补物难以封闭者。

2.鼻腔、鼻窦有急慢性炎症，难以做到局部消毒，易于引起颅内感染。

1.局部正侧位X线片、CT扫描、磁共振等检查。

2.治疗局部感染。

全麻气管内插管。平卧位。

1.皮肤切口及进入鼻腔 眉弓内端及鼻外筛窦手术切口，深度直达骨面。分离眶骨膜，切断内眦韧带，分离泪囊，钳除泪囊窝前后骨嵴。向外侧牵引眶内容，显露纸样板区。切除前中筛窦，由前部进入鼻腔，显露膨出体。

2.去除膨出体蒂部及同侧鼻中隔上部黏膜。切除中鼻甲及膨出体外侧上方筛房，扩大术野。

3.于膨出体蒂部切断，再次检查，确保无上皮存在，缝合结扎膨出体蒂部断端。

4.将结扎之蒂部向颅内还纳，铺盖筋膜。全层切开鼻中隔前、后、下三侧，以上方为蒂，用小平凿或电钻仔细切断蒂部骨质，注意勿损伤对侧黏骨膜。将此带蒂複合瓣向外上转位。覆盖于骨缺损区之筋膜表面。明胶海绵、碘仿纱条充填鼻腔，缝合面部切口。

鼻腔脑膜脑膨出颅外修补术的改良术式：①膨出体上部处理如前述。鼻中隔上部黏骨膜分离，以下方为蒂向下翻转。剥去中鼻甲内侧黏膜。膨出体已切断结扎之蒂部还纳颅内，铺盖筋膜，并让筋膜内端紧贴鼻中隔上部创面下延。②鼻中隔上部下翻之黏骨膜瓣复位压于筋膜表面。将已剥内侧黏膜之中鼻甲向内上转位，压于鼻腔顶部骨缺损区之筋膜表面。明胶海绵、碘仿纱条充填鼻腔。

1.膨出体蒂部及转位覆盖骨缺损区之鼻中隔和中鼻甲之一侧黏膜必须剥除乾净。

2.切断鼻中隔複合瓣蒂部骨质时，要注意保护对侧黏骨膜完整。

3.鼻腔脑膜脑膨出术前要反覆清洁鼻腔，用抗生素，在切断膨出体蒂部时先结扎，断面可用3%碘酊再次消毒，75%乙醇脱碘。

鼻腔术野难以做到无菌时，经过这些处理，可大大减少对颅内的污染。

1.全身套用抗生素，严密观察有无颅内合併症。

2.鼻腔填塞物于术后5～7d分次拆除。

1.颅内感染 由于鼻腔手术难以达到术野无菌，故发生颅内感染相对较多，但若严格按上述各项操作要求，多不会成为严重问题，用大量抗生素可以治癒。

2.脑脊液鼻漏 此区封闭组织较薄，发生脑脊液漏较额筛型等为多，而且难自愈，因此，手术中强调膨出体蒂部四周要有较大範围创面，铺盖筋膜必须超过骨缺损区，而且要外用複合带蒂组织瓣覆盖。