脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿从出生前到出生后的一个月内，因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合徵。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等多种障碍。

脑瘫是当代社会患病数最多的运动功能障碍性疾患之一。1993年世界卫生组织（WHO）报导，目前在世界已开发国家每产下1000个活婴中有2-3例患脑瘫。据美国1985年统计全国脑瘫患者近75万人。1996年日本脑瘫发生率为1.4‰。已开发国家的流行病学资料表明，由于对早产儿和低体重儿治疗抢救技术的改善，尤其是对重症新生儿的监护，脑瘫的发生率有上升的趋势。我国脑瘫发生率尚缺乏全国性资料报导，据不同地区流行病学调查，大约为1.5‰-5‰。关于我国小儿脑瘫患病率于1998年国家“九五”攻关课题研究结果公布，中国0-6岁儿童脑瘫患病率为1.86‰，全国目前有31万0-6岁脑瘫患儿，并且每年新增4.6万例。目前我国脑瘫患儿流行病学特点为，发生率和患病率高，大部分为中轻度患者；全国分布不均，以农村为多；患病者男孩多于女孩。

脑瘫发生的原因非常複杂，部分虽已明确，但仍有一部分尚不清楚。一般认为，任何有害因素在胎儿期至新生儿期的过程中，影响了大脑的形成和发育均可导致脑瘫。尤其应该强调的是，胎儿脑缺氧或脑部血液灌注量不足是引起脑瘫的最重要因素。根据国内多家资料报导，目前我国引起脑瘫的主要危险因素为：胎儿发育迟缓、早产、低出生体重、窒息、核黄疸。

1.产前因素：风疹病毒感染除对心血管有影响外，也多累及中枢神经系统，如眼、听觉损害及小头畸形和严重的精神运动发育迟滞等，巨细胞病毒感染属神经毒性病毒，在子宫内传递，感染髮生率为全部活婴的0.2%-2.2%（1985年），5%-15%被感染而无症状的婴儿，如发生感觉、运动、听力丧失及脑室周围钙化等是重要的诊断依据。先天弓形虫感染在怀孕头3个月，病原体可经胎盘感染给胎儿，此种情况较为严重，但较少见。前置胎盘、双胎母亲贫血、凝血功能障碍、妊娠中毒症等均可造成胎儿脑血供失调。

2.围产期因素：由出生前4周至出生后1周出现的致病因素。

（1）窒息：围产期疾病与产前疾病不可截然分割，大多数脑瘫小儿可能早在出生前脑的发育即受到障碍，使之对出生时的反应更加脆弱，从而成为致残原因。有报导36%的脑瘫病例可能与出生窒息有关。

（2）颅内出血：窒息缺氧为新生儿颅内出血最主要的原因，其中早产儿发生率大于足月儿，特别是胎龄小于32周，体重<1500g的极低出生体重的新生儿更易发生，约占90%。缺血和缺氧导致的颅内出血和窒息互为因果关係，是围产期脑瘫的主要致病因素。

（3）早产：早产儿出现脑病变者可见脑室周围脑白质营养不良，而且多在双侧侧脑室附近。足月儿脑病变主要在皮层和基底节。

（4）核黄疸：因为严重黄疸造成核黄疸，其增高的血胆红素沉积于脑干和基底节，其病变导致出现手足徐动和听力丧失等临床表现，一般多在生后48小时到4天内发生。

3.出生后因素：出生后一个月内出现的致病因素。出生后因素约占脑瘫致病因素的10%左右，多因感染如脑炎、脑膜炎、CO和汞中毒、各种原因造成的外伤、抽搐等因素所致。

（一）早期表现

脑瘫既然是脑在发育过程中受到损伤而引起的，那幺在新生儿期和婴儿早期（1-6个月）就会出现早期症状，由于损伤的原因、轻重程度等的不同，早期症状亦多种多样。主要表现有：

1.易于激惹、无缘由持续哭闹、不能很好地哺乳；或者过分安静、哭声微弱、哺乳无力、吞咽困难、易吐、体重增加不良。

2.肌张力低下、自发运动减少、姿势异常。

3.哭闹兴奋时身体发硬、好打挺、动作僵硬不协调。

4.反应迟钝、不认人、不会笑、不会对视和追视。

5.大运动发育明显落后、不会抬头、不会翻身、不会坐、双手握拳不会抓握。

6.经常有痉挛发作，这是危险信号，一般预后不良。

（二）主要障碍

1.中枢性运动障碍：表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走等躯干和四肢运动发育落后或停滞。主动运动困难、分离运动不充分、动作僵硬、不协调、不对称、出现各种异常的运动模式、出现联合反应和不随意动作、共济失调、运动缓慢等。

2.姿势异常：由于脑瘫患儿异常肌张力的存在、原始反射的持续存在、病理反射的出现以及複杂的运动反应的缺如等原因，患儿不能完成正常活动，例如，患儿头和四肢不能保持在中线位上、四肢痉挛、呈现角弓反张以及不能保持姿势的平衡等。

（三）合併障碍和继发障碍

除运动障碍和姿势异常外，脑瘫患儿还不同程度地伴有一种或数种障碍。

1.智力低下：约有75%的患儿有不同程度的智力障碍，手足徐动型患儿伴有智力低下者比例较少。

2.语言障碍：约有30%-70%的患儿有不同程度的语言障碍，而且往往以咀嚼、吞咽困难为先导，一般语言障碍的程度是与运动功能障碍程度和智力水平高低成正比的。

3.癫痫发作：文献报导约占15%-75%不等。

4.视觉障碍：约50%-60%有不同的视觉障碍。最常见为内斜视和弱视。

5.听力障碍：约占5%-8%，以核黄疸引起的手足徐动型患儿较多见。

6.感觉功能障碍：约10%患儿可伴有触觉消失或实体觉消失、位置觉消失等深浅感觉障碍。

7.口面及牙齿功能障碍：患儿吸吮无力、咀嚼吞咽困难、口唇闭合不佳、呼吸控制不好、经常流涎、牙质发育不良、龋齿、牙周炎等。

8.情绪及行为障碍：由于脑功能受损和运动、交往上的困难，大部分患儿都有情绪的异常，例如好哭、任性、易激动、情绪不稳定、个性较强、固执等。另外，经常伴有兴奋多动、注意力涣散、强迫动作及自我孤立行为等。

9.继发障碍：主要有关节的挛缩变形，如最常见的跟腱挛缩，可出现尖足和足内外翻变形，肩关节、髋关节的脱位，骨质疏鬆骨折，变形性颈椎病，颈椎不稳定，脊柱侧弯等。出现继发障碍的常常为年龄较大的脑瘫患儿或重症脑瘫患儿。

诊断：依据病史、临床表现、辅助检查特点等作出诊断。

（1）病史：有脑瘫高危因素；运动发育迟缓、非进行性加重的病史。

（2）临床表现：肌张力异常，姿势异常，反射异常，常伴有智力障碍、视听力障碍、语言障碍、癫痫等併发症。

（3）辅助检查特点：头部影像学检查：需要明确是否存在脑畸形、脑积水、髓鞘发育迟缓等情况。脑室周围白质软化是常见的表现。但也有部分脑瘫患儿的头部CT、MRI无明显异常。脑电图异常率高于正常儿童。。

对脑瘫的诊断，根据以下几点不难做出：

1.在出生前至出生后一个月内有志脑损伤的高危因素；

2.在新生儿及婴儿期出现脑损伤的早期症状；

3.有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常；

4.排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。

1.目的：

对患儿的身体功能状况、家庭情况和社会环境进行收集，掌握患儿功能障碍的特点。分析功能障碍程度与正常标準的差别。为制订康复训练计画提供依据。对康复治疗效果提供客观依据。

2.原则：

要把患儿看成是一个整体来进行全面的评定，不仅评定运动功能障碍情况，而且要评定患儿整体发育、智慧型、语言等方面的表现。要结合患儿所处的家庭状况和社区情况，对患儿进行评定，因为社会环境因素对患儿各个方面起着重要作用。

3.内容：现将主要评定内容介绍如下：

（1）神经发育综合评估

（2）神经肌肉基本情况评估

肌张力及痉挛程度

肌力及瘫痪程度

反射及自动反应评估

运动的协调性

（3）姿势及平衡能力评估

（4）步行能力及步态评估

（5）智力评估

（6）适应性行为评估

（7）言语功能评估

（8）感知觉评估

（9）口腔运动功能评估

（10）功能独立性评估（WeeFIM）

3.1.小儿神经发育综合评估：对0-2岁患儿，可使用由北京等12个省市协作组通过研究而制订的《0-4岁小儿发育诊断量表》对照检查分析（表2）。

3.2. 神经肌肉基本情况评估

⑴肌张力及痉挛程度：主要检查安静时的肌张力，可以通过大关节的屈伸度数，被动摆动肢体的状况以及被摸肌肉的软硬度来做大致的判定。

⑵肌力及瘫痪程度：徒手肌力检查法（manual muscle test，MMT）

注：与上个月龄组间t检验P<0.01

注：本量表由北京等12市协作组，由15000名小儿所得资料。

本量表刊登在1997年《中华儿童保健杂誌》

3.3.智力评估：

（1）评定时参见表3与正常小儿的发育作比较，然后进一步做智商测验。一般常採用的韦氏学前智力量表（WPPST）、韦氏儿童智力量表（WISC）、斯坦福-比奈智力量表（S-BIS）、葛塞尔发育量表（Gesell）等诊断性测量患儿智商情况。

（2）适应性行为的评估：适应性行为的测验可採用湖南医科大学制订的适应性为量表和婴儿-国中学生社会生活能力量表。

（3）智力障碍程度的评估：经过脑瘫患儿的智力评估，对其智力障碍的程度应进行定量分析，并提出对策。脑瘫患儿智力障碍水平的评估及对策见表4。

目的

脑瘫康复治疗的目的就是利用各种有益的手段，对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练，促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用；最大程度地提高他们的日常生活、心理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和从事某一适当职业的能力，改善生活质量。

原则

1.早期发现、早期康复治疗，争取达到最理想的效果

（1）早期康复效果较好的原因有：由于婴幼儿期的脑处于发育最旺盛的时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗可以达到最佳康复效果。

（2）早期功能康复对日后恢复行走能力有密切关係。据观察结果，凡在2岁前能单独坐稳者，日后总能恢复到独自步行，而到4岁时还不能单独坐稳的，日后恢复步行的可能性甚小。

（3）早期康复的形式：有两种，一是在专业康复医疗机构由康复人员进行多专业的直接干预性治疗（运动疗法治疗师、作业疗法治疗师、言语疗法治疗师、矫形器师、社会工作者等）；二是执行家庭康复或社区康复计画，由个别康复医务人员或社区康复辅导员指导康复。最理想的是把上述两种方式结合起来，再经康复机构作详细检查评估，订出康复计画，并进行一段时间的康复治疗，然后转入家庭或社区康复，再过一段时间又到康复机构複查和做一段治疗，之后又回到家庭和社区去。

2.综合性康复治疗 根据功能障碍的表现和康复的需求，脑瘫患儿常需同时或先后接受多个专业的康复治疗。以患儿为中心，组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制定康复训练计画，进行相互配合的综合性康复服务。中西医结合，治疗要与有效药物和必要手术相结合。

3.长期甚至终生康复治疗 对于长期康复，家长和儿童都要有耐心，进步通常是缓慢的，有时甚至暂时停滞或倒退（由于生病或发育上的问题），但总的趋势是长期的、有效的、积极而全面的康复治疗会带来功能上的逐步改善和发展。

4.按需康复 康复治疗要因人而异，训练内容个体化，根据患儿功能障碍情况、生活环境、家庭环境、康复资源以及其他具体需求，由康复人员与家长一起订出个人的康复治疗计画。

5.康复治疗要与游戏玩耍、与教育相结合，与日常生活相结合：由于脑瘫患儿的异常运动和姿势模式体现在日常生活中，因此康复必须与日常生活动作紧密结合。

6.康複目标 康复疗效应定期评估。家长和康复人员都要深入了解和充分套用各项康复资源，必要时及时转诊，对年长儿童的治疗，要建立起康复医疗-教育-社会儿童机构-社区之间的密切联繫。

内容

脑瘫儿童的康复治疗需要多科室的参与，提供多种多样的治疗手段，具体治疗项目包括：运动疗法（神经运动疗法、姿势控制及体位活动、步行练习等），日常生活活动训练，治疗性游戏，言语治疗，心理治疗，推拿按摩疗法，针灸疗法，引导式教育，矫形器、辅助器具治疗，药物疗法，矫形手术治疗，选择性脊髓后跟切断术，教育及社会康复等。

运动疗法

运动疗法在脑瘫的各项康复治疗中占有重要地位。运动疗法的目的和主要环节是训练步行，控制头部、坐位及立位姿势，并通过易化技术即神经运动治疗技术的套用，对四肢及躯干进行主、被动活动训练。

原则：

①遵循儿童运动发育的规律；

②在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；

③使患儿获得保持正常姿势的能力；

④促进左右对称的姿势和运动；

⑤诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动；

⑥康复训练前对肌张力的缓解。

要点：

①头部的控制；

②支撑抬起训练；

③翻身训练；

④坐位训练；

⑤膝手立位和高爬位的训练；

⑥站立和立位训练；

⑦步行训练；

⑧步行的进步和实用性训练。

引导式教育与日常生活活动训练

引导式教育是种综合治疗方法，是经过融汇对神经学、心理学、教育及康复技巧等知识而创立的。即让引导员担当教育和治疗中各专业的角色，使功能锻鍊融合在教育中而得到较全面的发展，同时也使弱能、弱智儿童学习日常生活24小时内的各项活动。引导式教育目标是发展脑瘫患儿的性格，以孩子学习和教育为中心。它要求孩子主动参与和有自觉性，并致力确保孩子在学习过程中充满兴趣和学习热情，这些要求是按着孩子的年龄去制定。同时，它使体能、语言和智力活动同步发展。

引导式教育的原则：

⑴以儿童需要为中心：以儿童需要为中心是Peto法原则的核心。一切的治疗措施都必须围绕以孩子的迫切需要为依据，首先解决孩子的行走和日常生活能力。但要根据每个孩子的功能残疾不同，以及随着孩子生长发育的不同阶段，教育终点腰随时变更。

⑵引导诱发和激发儿童学习动机：鼓励和引导孩子主动思考、嚮往目标、嚮往成功；利用环境设施、学习实践和小组动力诱发学习动机；以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及积极参与意识，最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力，激发孩子的学习动力，去迎接挑战，解决它们所面临的实际问题。

⑶整体意识、全面发展：对每个儿童要有全面的了解，根据小组大多数孩子们的期望和需求，制定一些共同的目标，套用相同的方法对孩子进行训练。应坚持全面康复的观点，将脑瘫患儿的语言、智力、情绪、性格、人际关係、意志、日常生活机能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练，并将教育训练与其他各种治疗相结合，积极参与社会，使其各个方面得到全面的发展，这些发展会帮助它们战胜自己的行为障碍。

⑷按性质分组、可选择上课：将功能残疾性质和成都相近的儿童组成小组，使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。必要时还可根据智力水平、个体需要选择上课，如上文化课时按智力水平高低分组学习，时分时合，但要保持相对稳定，儘量让每个孩子都能得到最大程度的学习训练。

⑸循序渐进、融合贯通：先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来训练，使孩子容易获得成功感，增强信心，教育训练与平日的生活流程相结合，合理编排、动静结合、融合贯通，让患儿在丰富多彩的生活环境中，轻鬆愉快地完成各项日常活动，使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会，并鼓励儿童将这种意识延续终生，以提高和巩固康复效果。

⑹极端负责、团队精神：以引导员负责的引导式教育小组（辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士和其他工作人员）全面负责小组患儿的生活、学习、功能训练和各种治疗等。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心，要了解和关爱每个孩子的问题和需要，策划目标、设计方法、课程安排和组织实施等，小组成员之间要亲密合作，发挥团队精神，示範和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励，发挥团队精神。

矫形器及辅助器具治疗

矫形器的作用：

⑴可预防和矫正肢体的挛缩、畸形。矫形器有助于保护正常肢体，如踝足矫形器对踝关节的稳定作用；又可抑制痉挛和预防肢体挛缩变形，如马蹄畸形等；还可保持术后矫正位。

⑵改善功能障碍。脑瘫患儿使用矫形器的目的偏重于改善功能障碍。

⑶其他作用。维持对体重的支撑与稳定，以及控制不随意运动和不自主的关节运动。

使用矫形器治疗应注意的问题：

⑴使用过程中要注意防止矫形器对肢体的压伤，应随时检查。

⑵要随年龄增长不断调整更新。

⑶要定期进行功能评定。

对于脑瘫疾病而言，我们要掌握其发病的高危因素，对其进行预防和控制，降低脑瘫的发病率才是根本的治疗方法。有研究显示，父母亲脑瘫家族史、早产、胎盘功能不全、胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合徵、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、新生儿脑感染、新生儿ABO溶血均为小儿脑瘫发生的危险因素。有关医疗卫生机构对脑瘫的危险因素有针对性地进行干预，对预防和降低脑瘫的发病，指导脑瘫患儿的治疗具有重要意义。